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Über das nachfolgende Formular können Sie den Glasschaden online melden. Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind obligatorisch für die Bearbeitung.

Nach dem Absenden wird Ihnen automatisch eine Bestätigungsmail an die unter "Angaben zur Versicherung" eingegebene E-Mail-Adresse geschickt. Diese enthält eine Kopie Ihrer Eingaben für Ihre Unterlagen.

Persönliche Daten 
Name des Halters:* 
Telefonnummer:* 
Filiale:*  Bielefeld, Artur-Ladebeck-Str. 181
Bielefeld, Herforder-Str. 175a
Gütersloh, Verler Str. 242
Angaben zum KFZ 
Straße / Nr.: 
 
PLZ / Ort: 
 
Kennzeichen: 
Typ / Modell: 
HSN / TSN Schlüssel: 
Angaben zur Versicherung 
Versicherung / Makler: 
Versicherungs-Nr.: 
SB-Anteil:              keine SB:
Vorsteuerabzugsberechtigt: 
Schaden-Nr.: 
Sachbearbeiter: 
E-Mail Adresse:* 
Datum: 
Bemerkungen:
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